Lasersko uklanjanje ožiljaka

Ožiljci nisu samo površinska nepravilnost na koži. Nastaju kada se tkivo nakon upale, povrede, operacije, opekotine ili akni obnovi drugačije nego zdrava koža. Zato mogu biti udubljeni, zadebljani, crvenkasti, tamniji, tvrđi ili neravne teksture.

Lasersko uklanjanje ožiljaka ne znači da se svaki ožiljak može potpuno ukloniti jednim tretmanom. Realniji cilj je da se ožiljak ublaži, omekša, izravna i učini manje vidljivim. Kod pravilno odabranih pacijenata razlika u teksturi i izgledu kože može biti značajna.

Za lasersko tretiranje ožiljaka najčešće koristimo frakcioni Candela CO2 laser. On kontrolisano obnavlja površinu kože i istovremeno podstiče stvaranje novog kolagena u dubljim slojevima, pa koža postepeno dobija pravilniju strukturu. Tretmane izvodi dr Miloš Živković, kao i tim lekara Imedic poliklinike kojima su tretmani ožiljaka jedno od užih područja rada.

Plan pravimo tek nakon pregleda. Ožiljci od akni, postoperativni ožiljci, ožiljci od opekotina i strije ne ponašaju se isto i ne reaguju uvek na isti način, pa se pre tretmana procenjuju dubina, starost, boja, veličina i regija promene.

Cilj nije da ožiljak nestane preko noći, već da se njegova vidljivost postepeno smanji kroz obnavljanje kože, ujednačavanje teksture i stimulaciju novog kolagena.

Frakcioni laser ne deluje na celu površinu odjednom. On pravi sitne zone kontrolisanog oštećenja, a između njih ostavlja netaknutu kožu iz koje kreće zarastanje. Taj princip je opisan kao frakciona fototermoliza i on omogućava da se postigne remodelovanje tkiva uz kraći oporavak nego kod potpune ablacije površine kože.

Ožiljak nije samo promena boje. Može biti udubljen, zadebljan, tvrd, crven, taman ili neravan, u zavisnosti od toga kako je koža zarasla. Zato se pre tretmana procenjuje šta je glavni problem: dubina, crvenilo, neravna tekstura, zadebljanje ili kombinacija više promena.

Laseri deluju na određene slojeve kože i na određene ciljne strukture. Kod nekih ožiljaka cilj je poboljšanje površine i teksture, kod drugih smanjenje crvenila ili remodelovanje ožiljnog tkiva. Tretman se zato ne bira prema tome da li ožiljak postoji, već prema tome kako izgleda i kako se ponaša.

Svaki tip ožiljka procenjuje se posebno. Nije isto kada je ožiljak uvučen, zadebljan, crven, tvrd ili samo promenjene teksture, i upravo od toga zavisi izbor lasera i eventualno kombinovanje sa drugim procedurama.

Ožiljci od akni

Najčešća indikacija, posebno kada su praćeni neravnom teksturom, udubljenjima i proširenim porama. Cilj je da se koža postepeno izravna i da površina postane ujednačenija. Detaljan pregled tipova ožiljaka od akni i svih metoda koje kod njih koristimo nalazi se na stranici tretmani ožiljaka od akni, a jedan konkretan tok lečenja opisan je u prikazu slučaja pacijentkinje sa ice pick i rolling ožiljcima.

Postoperativni i traumatski ožiljci

Nastaju nakon hirurških intervencija, posekotina i povreda. Mogu biti crveni, tvrdi, zadebljani, uvučeni ili širi od okolne kože. Tretman biramo prema tome da li dominira boja, tekstura, tvrdoća ili zadebljanje. Više o pristupu kod ove grupe ožiljaka pisali smo u tekstu o ožiljcima nastalim posle operacija.

Atrofični ožiljci

Udubljeni ožiljci kod kojih koža deluje kao da joj u dubini nedostaje tkivo. Često se viđaju posle akni, ali nastaju i posle povreda ili upalnih procesa. Kod njih se često kombinuju metode koje podstiču kolagen sa metodama koje popravljaju strukturu kože.

Hipertrofični i keloidni ožiljci

Zadebljani ožiljci koji se izdižu iznad površine kože. Keloidi mogu prelaziti granice prvobitne rane i vremenom postajati veći, tvrđi ili osetljiviji. Tretiraju se drugačije od udubljenih ožiljaka, o čemu detaljnije pišemo na stranici keloidi i keloidni ožiljci.

Strije

Posebna vrsta atrofičnih promena. Mogu biti crvenkaste, ljubičaste ili bele, u zavisnosti od starosti. Mlađe, crvenkaste strije obično bolje reaguju na tretmane, dok su bele zahtevnije i traže strpljenje i realna očekivanja. Više na stranici uklanjanje strija.

Ožiljci od opekotina

Zahtevaju poseban pristup. Često zahvataju veće površine, imaju neujednačenu teksturu i mogu biti praćeni zatezanjem kože. Kod njih se ne procenjuje samo izgled, već i pokretljivost i elastičnost tkiva, pa se plan pravi u više faza i sa jasno definisanim ciljem svake faze.

Ovo je pitanje koje pacijenti postavljaju najčešće, i odgovor nije isti za sve.

Rana mora biti potpuno zatvorena i zarasla pre bilo kakvog laserskog tretmana. Kod svežih ožiljaka, u prvim mesecima nakon operacije ili povrede, tkivo je još uvek biološki aktivno i menja se samo od sebe. U tom periodu se procenjuje da li je bolje sačekati sazrevanje ožiljka ili ranije intervenisati, jer kod pojedinih ožiljaka rani tretman može uticati na to kako će se tkivo dalje organizovati.

Kod starih ožiljaka situacija je drugačija. Ožiljak star osam ili trideset godina i dalje se može tretirati, ali reaguje sporije, traži više tretmana i realnija su očekivanja usmerena na omekšavanje, izravnavanje i ujednačavanje boje, a ne na potpuno uklanjanje. Starost ožiljka sama po sebi ne isključuje tretman.

Odluku o trenutku donosimo na pregledu. Procenjujemo boju, tvrdoću, pokretljivost i to da li se ožiljak još uvek menja.

Laser se ne bira nasumično. Prvo procenjujemo šta ožiljak čini vidljivim: neravna tekstura, udubljenje, zadebljanje, crvenilo, tamnija boja ili slabiji kvalitet kože oko ožiljka.

Frakcioni Candela CO2 laser za teksturu i neravnine

Koristimo ga kada je potrebno poboljšati teksturu kože, ublažiti neravnine i podstaći stvaranje novog kolagena. Najčešće kod ožiljaka od akni, strija i pojedinih postoperativnih ili traumatskih ožiljaka.

Laser pravi sitne zone obnavljanja u koži, uklanja deo oštećenog površinskog sloja i istovremeno stimuliše dublje slojeve. Kao odgovor na taj proces koža stvara novi kolagen i postepeno menja strukturu ožiljnog tkiva. O režimima rada i indikacijama ovog aparata detaljnije pišemo u tekstu sve o CO2 laseru.

Kod duboko uvučenih ožiljaka ili ožiljaka vezanih za potkožno tkivo CO2 laser sam nije dovoljan i kombinuje se sa drugim metodama.

Yellow laser za crvene ožiljke

Koristimo ga kada je ožiljak crven, ružičast ili kada se u njemu vide sitni krvni sudovi. Kod takvih promena problem nije samo tekstura, već boja koja ožiljak čini upadljivijim.

Crvenilo često znači da je tkivo još uvek vaskularno aktivno. To se viđa kod svežijih ožiljaka, pojedinih postupalnih promena, crvenkastih ožiljaka od akni i mlađih strija. Cilj tada nije dubinsko obnavljanje površine kože, već smirivanje vaskularne komponente.

Svetlost ovog lasera se selektivno apsorbuje u hemoglobinu, hromoforu u sitnim krvnim sudovima, pa se crvena boja ožiljka postepeno ublažava. Više o samom aparatu na stranici Yellow laser.

Kod ožiljaka koji su istovremeno crveni i neravne teksture, dva pristupa se mogu kombinovati, ali redosled određujemo nakon pregleda.

Kod nekih ožiljaka je glavna smetnja neravna tekstura, kod drugih crvenilo, zadebljanje, uvučenost ili tvrdo tkivo ispod kože. Ne postoji jedan tretman koji jednako dobro rešava sve.

Udubljeni ožiljci često nastaju zbog gubitka potporne strukture u koži. Nekada su dodatno privezani za dublje slojeve fibroznim nitima. U tim slučajevima nije dovoljno tretirati samo površinu, jer se problem nalazi dublje.

Zadebljani ožiljci ponašaju se suprotno. Kod njih problem nije manjak tkiva, već pojačano stvaranje ožiljnog tkiva. Takvi ožiljci mogu biti tvrdi, izdignuti, crveni, osetljivi ili skloni rastu, pa se kod njih razmatraju drugačiji pristupi.

Crveni ili ružičasti ožiljci imaju izraženu vaskularnu komponentu. Kod njih cilj nije samo izravnavanje kože, već i smirivanje crvenila.

Zato se plan pravi nakon pregleda. Lekar procenjuje da li je ožiljak udubljen, zadebljan, crven, tvrd, star, svež ili vezan za dublje tkivo, i tek tada predlaže pristup, koji nekada nije onaj koji je pacijent očekivao.

Ablativni laserski tretman privremeno narušava zaštitnu barijeru kože i pokreće upalni odgovor. Kod tamnijih fototipova kože taj odgovor nosi veći rizik od postinflamatorne hiperpigmentacije, odnosno tamnjenja tretirane regije nakon zarastanja.

To ne znači da se kod tamnijih fototipova ne radi. Znači da se parametri prilagođavaju, da se pojedini tretmani planiraju blaže i u više seansi, i da se pre tretmana može predložiti priprema kože. Kod dela pacijenata razmatramo i neablativne opcije umesto CO2 lasera.

Iz istog razloga tretmane CO2 laserom planiramo od oktobra do marta, kada je UV zračenje najslabije. Sveže osunčana koža nije kandidat za tretman. Zaštita od sunca posle tretmana nije preporuka nego uslov, i traje mesecima, a ne danima. Kada pacijent ne može da čeka jesen, postoje blaže opcije koje smo opisali u tekstu o tretmanima ožiljaka tokom leta.

Pre tretmana

Na pregledu uzimamo anamnezu i proveravamo nekoliko stvari: da li je koža bila izložena suncu, da li postoji aktivna infekcija ili upala na regiji, da li pacijent ima sklonost ka keloidima, da li je u poslednjem periodu koristio izotretinoin i da li ima anamnezu ponavljanih herpesnih infekcija.

Regija koja se tretira mora biti čista i bez šminke. Koristi se anestetska krema, koja se nanosi određeno vreme pre same procedure.

Ožiljak fotografišemo pre tretmana kako bismo pratili napredak.

Posle tretmana

Očekuju se crvenilo, osećaj toplote, perutanje i ljuštenje. Površinski oporavak najčešće traje oko sedam dana, dok crvenilo može potrajati duže, u zavisnosti od jačine tretmana i reakcije kože.

U tom periodu koža traži nežno čišćenje, obnavljanje barijere i doslednu zaštitu od sunca. Krastice se ne skidaju i ne trlja se tretirana regija, jer to povećava rizik od pigmentacija i neravnog zarastanja. Preparate i tačan raspored primene dobijate posle tretmana, prilagođeno regiji i jačini procedure.

Tokom prvih nedelja ožiljak može delovati izraženije nego pre tretmana. To je očekivan deo procesa, a ne znak da tretman nije uspeo.

Kod ožiljaka je retko dovoljno gledati samo ono što se vidi na površini. Nekada je problem u teksturi, nekada u manjku potpore u koži, a nekada u fibroznim nitima koje vuku kožu nadole. Zato lasersko uklanjanje ožiljaka često planiramo zajedno sa drugim metodama, ali samo kada za to postoji jasna indikacija.

Kod dubokih, uvučenih ožiljaka najpre je potrebno osloboditi kožu iznutra. Tada radimo subciziju ožiljaka, kojom se presecaju fibrozne niti koje vezuju ožiljak za dublje tkivo. Tek kada se taj mehanički problem reši, laser i tretmani za stimulaciju kolagena mogu dati bolji efekat na površini.

Za dublju stimulaciju kolagena i poboljšanje kvaliteta tkiva koristi se Morpheus8, koji kombinuje mikroiglice i radiotalasnu energiju i može biti koristan kod atrofičnih ožiljaka i neravne teksture.

Kod plićih ožiljaka i finijih nepravilnosti razmatraju se SkinPen i Dermapen tretmani, koji rade po principu mikronidlinga. Najbolji efekat imaju kada ožiljci nisu duboko uvučeni, već je glavni problem tekstura.

Hemijski pilinzi, posebno TCA piling, koriste se kada je potrebno poboljšati površinu kože, ujednačiti ten i ublažiti pliće nepravilnosti. Dubina pilinga mora biti usklađena sa tipom kože i vrstom promene.

Kolagen stimulatori koriste se kada je potrebno ojačati potporu u koži. Posebno su korisni kod atrofičnih ožiljaka i kombinovanih protokola, kada uz površinsku nepravilnost postoji i manjak strukture u dubljim slojevima.

Polinukleotidi mogu imati ulogu regenerativne podrške. Nisu zamena za laser, subciziju ili metode koje direktno menjaju strukturu ožiljka, ali mogu biti deo plana kada je cilj bolji kvalitet kože i stabilnija regeneracija.

Laser ne vraća kožu u stanje pre povrede. Ožiljno tkivo se razlikuje od zdrave kože po građi i ta razlika se ne može ukloniti u potpunosti.

Ono što se realno postiže jeste ujednačenija tekstura, manja dubina udubljenja, mekše i pokretljivije tkivo, bleđa boja i manje upadljiv prelaz između ožiljka i okolne kože. Kod dela pacijenata ta promena je značajna, kod dela umerena.

Rezultat se ne razvija odmah. Remodelovanje kolagena traje nedeljama i mesecima, pa se konačna procena ne donosi neposredno posle poslednjeg tretmana.

Cena zavisi od toga šta se tretira.

Kada se radi o ožiljcima od akni na licu, tretman se naplaćuje po regiji i te cene možete pogledati na stranici Cenovnik.

Kod pojedinačnog ožiljka cena počinje od 6.000 dinara po tretmanu. Konačan iznos zavisi od veličine ožiljka, regije, jačine tretmana i broja potrebnih seansi.

Ako želite okvirnu procenu pre dolaska, pošaljite nam fotografiju ožiljka putem Vibera ili WhatsApp-a na 060 345 0304 ili 064 237 0707. Na osnovu fotografije dajemo okvirnu informaciju, dok se konačan plan i cena određuju nakon pregleda.

Za pregled, konsultacije ili estetski tretman možete nas pozvati direktno:

060 345 0304
064 237 0707

Ukoliko nas kontaktirate iz inostranstva, dostupni smo i putem Vibera i WhatsApp-a na iste brojeve. Naš tim će vam pomoći da pronađete odgovarajući termin i dobijete osnovne informacije pre dolaska.

Tekst je pripremljen uz stručni nadzor dr Miloša Živkovića. Informacije na ovoj stranici namenjene su edukaciji i boljem razumevanju estetskih procedura, ali ne mogu zameniti individualni lekarski pregled, dijagnozu ni terapijski plan. Za procenu i izbor odgovarajućeg tretmana neophodna je konsultacija sa lekarom.

Literatura

Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220(4596):524-7. PMID: 6836297
Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5):426-38. PMID: 15216537
Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4(4):235-43. PMID: 12680802
Gold MH, McGuire M, Mustoe TA, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 2 — algorithms for scar prevention and treatment. Dermatol Surg. 2014;40(8):825-31. PMID: 25068543
Ogawa R. Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis. Int J Mol Sci. 2017;18(3):606. PMID: 28287424
Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 2008;58(5):719-37. PMID: 18423256